Fac-simile di modulo per il Consenso informato:

Il/la sottoscritto/a  ……………………..……………………………………………
dichiara di essere stato/a dettagliatamente e comprensibilmente informato/a dal Dottor…………………………………………..sulla possibilità di impiego, nell’ambito della mia patologia,  del farmaco ……….. [specificare se si tratta di Marinol, Cesamet o Bedrocan] e sui suoi potenziali effetti collaterali.

[N.B. il seguente paragrafo vale per le indicazioni non registrate (es. sclerosi multipla)  e va cancellato nel caso in cui la prescrizione sia fatta per il trattamento della nausea in chemioterapia o per la stimolazione dell’appetito nell’AIDS, uniche due indicazioni registrate] In particolare dichiaro di essere consapevole che il farmaco in questione mi viene proposto per una indicazione diversa da quella indicata nella scheda tecnica del farmaco medesimo ma che ciò avviene sulla base della convinzione, suffragata dai risultati di lavori apparsi sulla letteratura medica internazionale, che esso possa risultare utile nel trattamento di alcuni dei sintomi connessi alla mia malattia.

La necessità di  ricorrere alla specialità medicinale sopraindicata è dovuta alla mancanza di valida alternativa terapeutica, avendo il  sottoscritto praticato, senza benefici, le alternative disponibili in commercio sul territorio nazionale.

Firma…………………………

Lì,……………………………